"Az életnek értéket csak a szolgálat adhat, amellyel az emberek ügye felé fordulunk"
Kálinger Zoltán
ostheoterapeuta
30/7254678 hétköznapokon 13.00-17.00 óra között

Cikkek

Átok vagy áldás? Képalkotó eljárások a mozgásszervrendszer területén. Dr. Lukas Trimmel írása

A lelet által beteggé válni

Átok vagy áldás?
Képalkotó eljárások a mozgásszervrendszer területén.
Dr. Lukas Trimmel írása

Miután az orvoslásban a képalkotó eljárások szerepe - röntgentől a nagyfelbontású MRI-ig - az utóbbi évtizedekben jelentősen megnőtt, majdnem ?vallásos? jelentőségre tett szert, természetesen adódik a kérdés, hogy mennyire is hasznos a páciensek számára.

Több páciens lesz egészséges a modern megjelenítés lehetőségeitől? Segítenek nekünk a képek abban a döntésben, hogy a megfelelő terápiát alkalmazzuk? Vagy inkább több zavart okoznak és elbizonytalanítják a pácienseket?

A mozgásszervrendszer területén az utóbbi években számos vizsgálat és tanulmány született, melyek ezzel a kérdéskörrel foglalkoznak. Ezen kívül a napi praxis során elég tapasztalatot szerzünk ahhoz, hogy kritikusan tudjunk foglalkozni ezzel a kérdéssel.

Az eldöntendő kérdés, melyek ezzel kapcsolatban újra és újra felmerülnek:

Ilyen és sok más kérdéssel találkozunk naponta a munkánk során. Lehetséges, hogy a képalkotó eljárások jelentőségét túlértékeljük és talán túlzottan ezekre hagyatkozunk, miközben elfelejtjük a pácienseket másként vizsgálni, hogy egy ésszerű diagnózishoz és terápiához jussunk? Esetleg attól függ, hogy azt hisszük, sokkal többet tudunk az orvoslásról, mint amit valójában teszünk? (Véleményem szerint ez történik, egy vita erről azonban könyveket töltene meg?)

Ezért néhány konkrét aspektusra szeretnék szorítkozni a mozgásszervrendszer képalkotó eljárásaival kapcsolatban. Például ahhoz, hogy az MRI eredmények helyes megvilágításba kerüljenek, felvételeket kell készíteni egészséges emberekről, akiknek nincsenek panaszai azért, hogy bizonyítsuk, náluk nincsenek patológiás eltérések, amiket egyébként a panaszok felelőseiként tartunk számon. Ilyen tanulmány az utóbbi években egyre nagyobb számban készült és meglepő eredményeket mutat:

És ha egészen őszinték vagyunk, ezek a vizsgálatok csak igazolják azt, amit a praxisunkban naponta megfigyelünk.

Ez azt jelenti, hogy komolyan meg kell kérdeznünk, hogy a képalkotó eljárás ténylegesen segít a páciens számára megtalálni a megfelelő terápiát. Vagy talán néhány, esetleg nagyon sok páciens a képalkotásnak köszönhetően olyan terápiát kap, ami úgymond nagyon túllő a célon.

Első körben műtétekre gondolok, melyek egyedül a képalkotás miatt indokoltak. Lehet, hogy képeket operálunk inkább és nem embereket? Megoperálnánk azokat az embereket is, akiknek a felvétele ugyanúgy néz ki, csak panaszmentesek? Lehet ez az oka annak, hogy sok operáció csak mérsékelten sikeres?

Az utóbbi években tudniillik bebizonyosodott, hogy sok műtét nem mutat javulást (inkább rosszabbodást!) az egyéb konzervatív kezelésekkel szemben. Legyen példa erre a klasszikus térd beakadás nélküli meniscus műtéte, a váll ún. SAD (subacromialis decompressiós operáció) műtéte, vagy a gerinc merevítési műtétei.

Egy másik nem elhanyagolható aspektus a bizonytalanság, amit a képalkotó eljárások és azzal kapcsolatos patológiás eredmények a pácienseinkben okoznak (mikor számít is teljesen negatívnak egy MRI kép?)

Sokszor az az érzésem, hogy ezek az emberek nem felelnek meg különböző ?szabványoknak? és egész életükben azzal a tudattal kell élniük, hogy valami nem megfelelő a szervezetükben. Ezzel összefüggésben megfigyelhető a negatív hozzáállás is, miszerint nem lehetnek már egészségesek ?mert a képen ilyen-olyan elváltozás látható?.

A kijelentéseket, miszerint ?hát a térdem nem is működhet már jól, mert porcsérülésem van? vagy ?figyelnem kell, nem sportolhatok, mert porckorongsérvem van? nagyon jól ismerjük ugye a praxisból.

Néhány tanulmány szerzője egészen odáig megy, hogy azt tanácsolja, hagyjuk figyelmen kívül a képalkotó eljárások eredményeit, hogy ezeket a negatív hatásokat elkerüljük.

Eme tanulmányok egyike, melyet 283 pácienssel végeztek, akiknek porckorongsérv miatti ideggyöki irritációja volt a klasszikus klinikai idegfájdalommal és a kapcsolódó dermatómában fellépő irritációval együtt, meglepő eredményre jutott. Egyértelműen és mégpedig szignifikánsan bebizonyosodott, hogy minél nagyon a porckorongsérv, annál hamarabb lettek a páciensek újra egészségesek.

Ez egyértelműen bizonyítja, hogy egyáltalán nem hagyatkozhatunk egyedül a képalkotásra, ha prognózisról vagy műtéti indikációról van szó. A részletes anamnézis és klinikai vizsgálat sokkal megbízhatóbb eredményeket kínál.

Összefoglalás

Mit tegyünk tehát? Hogy járjunk el a praxisban?

Mindenekelőtt azt javaslom, legyünk nagyon kritikusak a képalkotó eljárások alkalmazásával. Véleményem szerint soha nem szabad túlértékelni és ellenkezőleg: nagyon óvatosan használjuk, hogy a pácienseknek ne ártsunk.

Ez azt jelenti, hogy az anamnézis során meg kell történnie a diagnosztikának és a részletes klinikai vizsgálatnak és csak kérdéses esetekben (rosszindulatú betegségek, mint pl. tumor kizárása) nyúljunk képalkotó eljárásokhoz.

A modern képalkotó eljárás néhány specifikus területen ténylegesen áldás az orvostudomány számára.

Valójában a klinikai mindennapokban túl sokat használják. Ez sokkal gyakrabban vezet hibás terápiás döntésekhez, melyek kárt okoznak, illetve a pácienseink elbizonytalanításához és negatív befolyásolásához, mint azt gondolnánk.

Dr. Lukas Trimmel

Cikk megtekintése eredeti nyelven 1. oldal (JPG)
Cikk megtekintése eredeti nyelven 2. oldal (JPG)

Vissza az oldal tetejére


A lelet által beteggé válni

Az MRI, CT és PET lenyűgöző bepillantást engednek, viszont alulbecsüljük a hibásan pozitív leletek problémáját. A vélt meniscus sérülések csak egy példa arra, hogy a képalkotó eljárás beteggé is tehet.

Aki a google keresőben ?beteg lelet nélkül? kifejezésre keres, 43.000 találat feletti eredményt kap. Hogy az ember egy lelet által válik pácienssé, az már más téma: a ?beteg lelet által? kiffejezésre keresés 3 találatot eredményez. Dr. Prof. Mathias Glehr számára, aki a grazi orvosi egyetem orthopédiai és traumatológiai klinikájának orvosa, a mozgásszervrendszer vizsgálata egy klasszikus példa arra, hogy a képalkotó eljárások jelentősége manapság gyakran túlértékelt.

Az orthopédus egy esettel illusztrálja: egy középkorú férfinak, aki egyébként futás, tenisz és egyéb sport tevékenységek közben semmiféle fájdalmat nem érez a térdében, problémája van jóga közben a törökülést kivitelezni. ?Az én tanácsom az lenne egy ilyen esetben, hogy ne csináljon törökülést.? Egy másik kollégának a csakis jógakor térdben jelentkező húzó fájdalom elég ok volt ahhoz, hogy csináltasson egy MRI felvételt. Az eredmény: ?enyhefokú degeneratív elváltozások és a meniscus kis beszakadása?. Eme lelet által a középkorú férfi pácienssé vált, akinek beteg a térde. Az MRI felvételekkel a kezében csakhamar talált egy orthopédust, aki rövid klinikai vizsgálat után kijelentette: ?ez a meniscus, ezt műteni kell!?

AZ MRI alacsony érzékenysége

Azért, hogy azt a leletet megfelelően értékeljük, rövid betekintés a szakirodalomba: ?a térdízületek 80%-a a 40. életév után degeneratív elváltozásokat mutat a medialis meniscusban, ami az MRI felvételen egy szakadásnak felel meg?, mondja Glehr. Az MRI meniscus sérülésekre megadott érzékenysége 57 és 77% között mozog. ?ez nem sokkal jobb, mint a kockadobás!? Következetesen több szerző egy átfogó, a meniscus sérülések diagnosztikai eljárásaira irányuló költség-haszon elemzés eredményeként arra jutott, hogy a degeneratív meniscus sérülések kimutatása, vagy kizárása céljából továbbra is az anamnézis és testi kivizsgálás jelenti a legjobb megoldást. Ehhez jön a röntgen, amit Glehr mindig az MRI előtt végezne el.

Legyen kézzelfogható!

Egy meniscus sérülés gyanúja esetén az első klinikai vizsgálatnak a térd saggitális tengely menti mozgásvizsgálatának kellene lennie. A térdízület flexiója esetén egy dorsalis beakadási szimptóma útmutató lehet, de nem feltétlenül áll fenn.

Egy egyszerű orthopédiai vizsgálat a Steinmann I. teszt: egyik kézzel rögzítjük a háton fekvő páciens behajlított térdét, a másik kézzel forgatjuk az alsó lábszárt. A belső ízületi résnél fellépő fájdalom a mediális meniscus sérülésére utal, míg a külső ízületi résnél fellépő fájdalom a lateralis meniscuséra.

A Steinmann II. teszt egy dinamikus vizsgálat, amely során a térd hajlítva van, először az ízületi résnél fájdalmas pontokat keresünk tapintással, majd a térdet nyújtjuk és hajlítjuk az alsó lábszár egyidejű forgatásával. A fájdalom, ami nyújtáskor és enyhe kirotációkor lép fel és a hajlítással dorsalis és medialis irányba vándorol, egy jel a medialis meniscus sérülésére. Fordítva: a berotáció során fellépő fájdalom a lateralis meniscus sérülésére utal.

Inkább sajátos, de néha útmutató a Payr-jel: a vizsgáló a behajlított, kirotált lábra (=törökülés) pulzáló nyomást gyakorol. Ha a medialis meniscus sérült, a medialis ízületi résnél fájdalom jelentkezik.

A degeneratív meniscus sérülések fontos differenciál diagnózisa csupán tapintással is megoldható. Példa a Pes anserinus- szindróma, a tractus-szindróma, a retinaculum fájdalom, a patellacsúcs-szindróma, a patellofemoralis fájdalom-szindróma és az arthrosis fájdalom. Ezek a panaszok MRI felvételen gyakran nem láthatók. Különösen kérdéses Glehr számára egy ilyen esetben a hiányzó operációs indikáció esetén további MRI felvételek készítése.

Rhizarthrosis

A hüvelykujj nyeregízületének arthrosisa esetén a röntgen az, ami gyakran tévedéshez vezet. Különösen az Eaton/Littler 3. stádiumában, amikor még nincs kifejezett ízületi destrukció, a röntgen lelet alig korrelál a páciens fájdalmával. "A nyeregízület egy nagyon bonyolult ízület, amely főként nyomásos terhelés esetén fájdalmat okoz", mondja Glehr. "Mivel a röntgenfelvétel során a nyomásos terhelés hiányzik, az ízület ficamos állása és a porc hiánya gyakran nem látható."

Itt is a klinikai vizsgálat a leginformatívabb: egy pozitív Grind-teszt (őrlő mozdulat a hüvelykujjal) nagy valószínűséggel rhizarthrosist jelent. A rhizarthrosis legfontosabb differenciál diagnosztikája egy klasszikus teszt: tendovaginitis stenosans De Quervain (a hüvelykujj nyújtó ínjának gyulladása) esetén a hüvelykujj további hajlítása egy másik ujjal fájdalmat okozna. Rhizarthrosisban szenvedőknél ez a mozgás nem okoz fájdalmat.

Leukocyta (fehérvérsejt) szcintigráfia

Glehr harmadik példája a képalkotó eljárások túlértékeltségére egy gyakori, ámde abszolút nem kielégítő vizsgálat: mit teszünk, ha egy térdprotézises páciens több héttel a protézis beültetése után erős fájdalmakra panaszkodik és emelkedett gyulladási értékei vannak? Nagyon gyakran az ok csupán egy haematoma a műtéti területen. Mégis, hogy a fertőzést kizárják, gyakran egy fehérvérsejt szcintigráfiát végeznek.

Grehl ezt nem tartja jó ötletnek: ?minden műtét után megemelkedik a fehérvérsejtek száma. A szcintigráfia tehát a beavatkozás után egy éven belül mindig pozitív lesz! Ennek a vizsgálatnak a góckutatásban van helye, de egyáltalán nem alkalmas egy műtét utáni fertőzés kizárására!

Sokkal célravezetőbb a synoviális folyadék leszívása. Ezzel kapcsolatban az utóbbi években egy paradigmaváltás történt: mivel a kitenyésztés több napig tart, elsődlegesen már nem a csíra nagyobbodásra kell figyelni, hanem a mintában lévő sejtszámra.

Lábhossz különbség

A csípőízületi protézishez szükséges medence felvétel során a lábhossz különbség kimérése: ez is bevett szokás, amely Glehr nézete szerint további klinikai vizsgálatok nélkül szigorúan elutasítandó. ?Egy kép alapján soha nem tudom megítélni, hogy a felvétel állásban történt-e. Térd, vagy csípő törések esetén is vannak hibás leletek. Gerincferdülések, vagy akut SI ízületi blokkok is félrevezethetnek.

Cikk megtekintése eredeti nyelven (PDF)

Vissza az oldal tetejére